Efeitos do cigarro na mulher são mais devastadores

“As conseqüências do vício do fumo nas mulheres são mais devastadoras do que nos homens”, afirma a psicóloga Silvia Ismael, presidente da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar e diretora do Centro Psicológico de Qualidade de Vida.

A fertilidade das mulheres fumantes pode diminuir em até 40% com relação às não fumantes. Na fumante, a atividade do ovário cessa de dois a quatro anos antes da não fumante porque há diminuição do fluxo de oxigênio no ovário, antecipando a menopausa. Quanto mais a mulher fuma, mais precocemente vem a menopausa e os problemas relacionados a este período da vida, como osteoporose.

Os efeitos da nicotina na mulher grávida acarretam prejuízos no corpo dela e no feto. A nicotina reduz o fluxo placentário, o que determina o envelhecimento e o descolamento precoce da placenta, aumentando o risco de aborto, de nascimentos prematuros, diminuindo o crescimento e o peso do bebê.

Uma mulher fumante tem quatro vezes mais chances de sofrer um infarto do que uma não fumante. Fumantes que fazem uso concomitante de anticoncepcionais correm dez vezes mais risco de ter um infarto e quatro vezes mais chances de ter Acidente Vascular Cerebral, conhecido popularmente como derrame, bem como outros problemas cardiovasculares.

O tratamento da mulher fumante, em geral, é mais complicado porque ela tem medo de engordar, depois de parar de fumar. A psicóloga Silvia Ismael destaca que existem várias formas de eliminar o vício, sem substituir por outro - o de comer - e que o primeiro passo para o sucesso no tratamento é o profissional da saúde não criticar a fumante, nem desaprovar a atitude, mas abordar o problema com compreensão, motivação e sensibilização para os malefícios do cigarro.

O psicólogo tem papel fundamental, pois sabe se que os programas multidisciplinares são os que mais funcionam. Utiliza-se a terapia Cognitiva-comportamental , em 6 ou 8 sessões programadas, e o sucesso do tratamento, em um ano, tem sido de 60%.

O tratamento basicamente associa o atendimento médico ao psicológico e inclui avaliação do perfil do fumante, detecção dos gatilhos que levam ao cigarro, medicação a base de bupropiona associada ou não ao adesivo de nicotina, acompanhamento semanal da evolução do paciente e a preparação para alta e prevenção de recaída. Este trabalho é realizado em grupos de 5 a 10 pacientes.

PARAR DE FUMAR E GANHO DE PESO

Embora os benefícios para saúde obtidos por parar de fumar sejam muito maiores do que as conseqüências do ganho de peso, muitas pessoas se sentem desencorajadas em função de alguns quilos extras adquiridos. A média de ganho de peso para o ex-fumante é de 2 a 5 quilos. Há algumas explicações para o fato de algumas pessoas ganharem peso depois de parar de fumar:

Ex-fumantes freqüentemente sentem a falta de ter algo para fazer com a boca e com as mãos, portanto comer ou “petiscar” é semelhante à ação repetitiva de fumar. Segurar um lápis ou uma caneta quando você quiser segurar o cigarro pode ajudar, assim como manusear algum objeto que esteja por perto, brincar com uma moeda, uma bolinha ou com um anel.

É comum o ex-fumante ter o apetite aumentado e as preferências alimentares podem sofrer alterações. Algumas pessoas passam a ingerir doces com maior freqüência. A procura por alimentos doces está ligada à necessidade de reposição de serotonina, neurotransmissor responsável pelo prazer. As mudanças na dieta podem acarretar um aumento de consumo calórico, favorecendo o ganho de peso. A mudança de apetite se deve, em parte, às alterações do olfato e do paladar com a ausência do cigarro. O aumento de ansiedade, vivenciada no início da abstinência, também faz com que a procura por alimento seja mais frequente.

A nicotina eleva o metabolismo dos fumantes (consumo energético que o corpo necessita para exercer adequadamente as funções de órgãos como coração, cérebro e fígado), provocando uma queima maior de calorias. No ex-fumante, o metabolismo diminui para um nível saudável, natural. Para equilibrar o consumo de calorias, o melhor é realização de exercícios físicos e alimentação adequada.

A falta do hábito de fumar faz com que algumas pessoas busquem alimentos não por fome, mas pela necessidade “compensar uma falta”. É importante o ex-fumante tentar identificar que necessidades emocionais o cigarro supria no seu dia-a-dia, para que possa buscar novas estratégias. A realização de atividades prazerosas é muito importante nessa fase.

Algumas pessoas, que sentem forte impulso de fumar após tomar café, ao restringir a ingestão do café, devem substituir por balas e doces na tentativa de afastar o desejo de fumar.

É importante apontar que o ganho de peso, para o ex-fumante, pode ser evitado: Comendo de modo saudável (escolha adequada dos alimentos e quantidades). Praticando atividades físicas regularmente.

Lembre que o fumo causa mais danos para a sua saúde e para a aparência do que alguns quilos extras. Alguns especialistas afirmam que o estresse que o coração sofre pelo consumo de um maço de cigarros por dia é igual a pesar 45 quilos a mais. Além disso, observa-se que boa parte dos ex-fumantes perde parte do peso adquirido conforme o organismo vai se equilibrando, com o tempo.

DICAS PARA ENFRENTAR OS SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

Depois de parar de fumar, o organismo volta a funcionar normalmente sem a presença de substâncias tóxicas e alguns fumantes podem apresentar sintomas de abstinência, como a fissura (vontade intensa de fumar), dor de cabeça, tontura, irritabilidade, alteração do sono, tosse, indisposição gástrica e outros. Esses sintomas, quando se manifestam, duram em torno de 1 a 4 semanas. Confira as dicas!

Sintomas - Soluções
Desejo/Vontade - Distraia-se. Respire fundo. Lembre que a vontade passa em minutos.
Irritabilidade - Faça exercício de respiração/relaxamento. Imagine uma paisagem agradável e “viaje”. Tome um banho quente.
Insônia - Relaxe lendo um livro. Tome um banho morno. Beba um copo de leite morno. Evite bebidas com cafeína após meio-dia. Caminhe um pouco antes de se deitar. Use roupas confortáveis para dormir. Escureça o ambiente e garanta ventilação. Não faça atividades muito estimulantes antes de ir dormir.
Aumento de apetite - Prepare um “kit de sobrevivência” com vegetais picados, frutas, chicletes diet. Beba água e líquidos (de baixa caloria). Inicie ou intensifique a atividade física.
Dificuldade para se concentrar - Simplifique sua agenda por alguns dias. Dê uma caminha curta, saia um pouco. Beba água e líquidos (de baixa caloria). Descanse.
Fadiga  - Procure dormir o suficiente a cada noite. Tire um cochilo ao longo do dia. Não exija muito de você durante duas a quatro semanas.
Constipação,gases, dor de barriga (sintomas relacionados à mudança de dieta e de atividade) - Beba muito líquido. Acrescente fibras a sua dieta: frutas vegetais crus, cereais integrais mude sua dieta aos poucos. Consulte seu médico ou nutricionista.

O perfil do tabagista: conhecer para combater

“Conhecendo o perfil do fumante e os gatilhos que o levam a recorrer ao vício fica mais fácil a definição de um programa de tratamento do tabagismo”, alerta a psicóloga Silvia Ismael, diretora do Centro Psicológico de Qualidade de Vida.

Estudos mostram que as pessoas fumam por estimulação, prazer, redução de tensão e vício. A faixa etária mais comum para se iniciar o vício de fumar é entre 10 e 19 anos porque o adolescente está em fase de transição e sente estresse, insegurança, sente-se estranho pelas modificações em seu corpo, incompreendido e rejeitado pelos pais. Tudo isso associado à necessidade de fazer parte de um grupo e de ser aceito, pode levá-lo a seguir modelos do grupo, importantes para a formação de sua identidade.

Em recente pesquisa, realizada no Hospital do Coração, em São Paulo, observou-se que 65% dos pacientes iniciaram o vício na adolescência para fazer parte do grupo e serem aceitos. Além disso, 70% tinham, pelo menos, o pai ou a mãe fumante, dentro de casa, reforçando que o modelo é importante na determinação do hábito de fumar.

Tanto em adultos como em jovens, ocorre aumento no consumo de cigarros em situações de nervosismo, frustração, tensão e aborrecimento. O dependente, em geral, sente-se incapaz de desenvolver atividades diárias sem o uso da droga. Há um viés negativo no conteúdo de seus pensamentos: se algo falha, ele automaticamente atribui a falta de controle. Conseqüentemente, sente-se culpado, fracassado e utiliza a droga. Tende a atribuir significados subjetivos a certas palavras, ou situações, distorcendo o significado real e objetivo. Apresenta baixa tolerância à frustração e muita ansiedade.

Sabe-se que 80% dos fumantes param de fumar sozinhos e 20% precisam de ajuda. Os psicólogos têm papel fundamental no tratamento, pois os programas multidisciplinares são os que mais funcionam. Na falta do cigarro, o fumante reage como em uma situação de perda, o que deve ser trabalhado como se fosse “luto” pela falta do cigarro. O tratamento basicamente associa o atendimento médico ao psicológico e inclui avaliação do perfil do fumante, detecção de situações que são “gatilhos” para levar ao cigarro e introduz-se a medicação a base de bupropiona associada ou não ao adesivo de nicotina transdérmica. É realizado acompanhamento da evolução do paciente e a preparação para alta e prevenção de recaída.

O profissional da saúde, no caso do jovem, não deve criticar e desaprovar sua atitude. Compreensão, motivação e sensibilização para os malefícios do cigarro são a melhor forma de abordar o problema. Também é importante que se faça a prevenção primária em escolas e instituições que lidam com o menor, e a secundária que atinge o fumante e pode evitar que, no futuro, doenças graves possam acometê-lo.

Como parar de fumar, conhecendo a dependência

A nicotina chega ao cérebro em nove segundos e alimenta os receptores de células capazes de reconhecê-la. O organismo reage à substância e, com o tempo, acostuma-se a receber cargas freqüentes da droga. E um prazo de um a três meses, a dependência se instala. Depois vem a tolerância, quanto maior a tolerância maior a necessidade da nicotina e a dependência física.

Dependência é a perda do controle sobre o comportamento de uso da droga e a dependência do tabaco é complexa porque envolve a relação entre farmacologia, fatores adquiridos ou condicionados, personalidade e condições sociais.

As ações farmacológicas da nicotina estão nas várias formas de dependência. Os fumantes falam de efeitos positivos, como prazer, estimulação e relaxamento, melhoria da atenção, de reação e do rendimento. O tabagismo também promove alívio em estados emocionais, diminuindo a ansiedade, o estresse, a sensação de fome e controlando os sintomas da abstinência.

A dependência psicológica desempenha papel importante na manutenção do vício e é mais difícil de ser percebida e tratada. O indivíduo fuma por estimulação, principalmente, quando sente a melhora de aspectos físicos.

O uso da droga pode ser ainda resultado de condicionamento, reforçado pelas conseqüências da ação farmacológica. O fumante associa humores, situações ou fatores ambientais aos efeitos da droga. Este fator é importante porque pode acarretar em recaída, após um período de abstinência.

A dependência está relacionada à personalidade e às condições sociais. Pessoas rebeldes e com distúrbios afetivos têm mais chances de serem dependentes. Fatores sociológicos podem determinar o risco e os padrões do abuso de drogas. O uso na família ou entre amigos é um forte motivador e um reforço para o consumo.

O primeiro passo para o sucesso no tratamento do vício é o profissional da saúde não criticar o fumante, nem desaprovar a atitude. A melhor forma de abordar o problema é com compreensão, motivação e sensibilização para os malefícios do cigarro.

O psicólogo tem papel fundamental, pois sabe se que os programas multidisciplinares são os que mais funcionam. Utiliza-se a terapia Cognitiva-comportamental , em 6 ou 8 sessões programadas, e o sucesso deste tratamento, em um ano, tem sido de 60%.

O tratamento basicamente associa o atendimento médico ao psicológico e inclui avaliação do perfil do fumante, detecção dos gatilhos que levam ao cigarro, medicação a base de bupropiona associada ou não ao adesivo de nicotina, acompanhamento semanal da evolução do paciente e a preparação para alta e prevenção de recaída. Este trabalho é realizado em grupos de 5 a 10 pacientes.

Jovens fumantes têm cinco vezes mais chances de sofrer um infarto

Pessoas com menos de 40 anos fumantes têm cinco vezes mais chances de sofrer um infarto, o que refuta a idéia de que apenas fumantes mais velhos correm o risco de doenças cardíacas, este é o alerta de um estudo realizado com base em dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), que analisou pessoas entre 22 e 64 anos, em 21 países, publicado na Revista Tobacco Control e na BBC Brasil.

Pesquisadores de centros médicos da Europa, China, Austrália, Nova Zelândia e América do Norte analisaram problemas ligados ao coração, que não levaram à morte, ocorridos entre 1985 e 1994. Foram analisados cerca de 23 mil casos e constatou-se que quatro em cada cinco vítimas de doenças cardíacas, entre 35 e 39 anos, eram fumantes.

Homens fumantes com idade entre 35 e 39 anos têm uma probabilidade cinco vezes maior de ter um ataque cardíaco do que os não fumantes. O impacto foi ainda maior entre mulheres fumantes da mesma faixa etária. O fumo é responsável por 65% dos ataques cardíacos não fatais entre homens e por cerca de 55% entre mulheres.

Os riscos para fumantes entre 60 a 64 anos são menores porque há outros fatores que contribuem para possíveis problemas cardíacos. Pesquisadores também constataram que o fumo representa um risco elevado para mulheres mais velhas, comparando aos homens, provavelmente porque são mais sensíveis aos efeitos do tabagismo.

Estudos também comprovam que a faixa etária mais comum que inicia o vício do fumo é entre 10 e 19 anos. “O adolescente por estar em fase de transição, passa por situações de estresse, insegurança, sente-se estranho pelas mudanças no corpo, incompreendido e rejeitado pelos pais. Isso associado à necessidade de fazer parte de um grupo e ser bem aceito, pode levar o adolescente a seguir modelos do grupo, importantes para a formação de sua identidade”, explica a psicóloga Silvia Ismael.

Recente pesquisa mostrou que 65% dos pacientes iniciaram o hábito de fumar na adolescência para fazer parte do grupo e sentirem-se aceitos. Além disso, 70% tinham pelo menos o pai, ou a mãe, fumante, reforçando que o modelo é importante na determinação do hábito de fumar. Observa-se ainda que há aumento no consumo de cigarros em situações de nervosismo, frustração e aborrecimento, tanto para o indivíduo adulto como para o jovem.

É importante que o profissional da saúde, que lida com a população mais jovem em seu consultório, entenda como o vício começou e sabia como pode lidar com a situação. Com certeza a melhor forma de abordar não é criticar, nem desaprovar a atitude do jovem fumante. A compreensão, a motivação e a sensibilização para a questão dos malefícios que o cigarro causa são a melhor forma de abordar o problema.

Funcionários fumantes representam aumento de gastos para empresas

Muitas empresas, em todo o mundo, adotaram planos de combate ao tabagismo, que incluem tratamento para funcionários fumantes, campanhas educativas e medidas restritivas, porque constataram que esse vício representa aumento de gastos.

Os funcionários fumantes representam aumento dos seguros de saúde e de vida, das faltas, dos custos de manutenção de ar condicionado, de limpeza em função da poluição da fumaça, de treinamento para repor funcionários afastados, perda de produtividade, mais aposentadorias por incapacidade, acidentes, danos à propriedade e doenças provocadas em fumantes passivos.

A Pesquisa Viesanté, foi feita em 14 companhias, com cerca de 120 mil funcionários, sendo 24% fumantes, constatou que os fumantes faltam quase dez dias a mais que os outros, param no mínimo 30 minutos por dia para fumar e têm gastos com plano de saúde 40% maiores.

O tratamento para parar de fumar basicamente associa o atendimento médico ao psicológico. Este trabalho é realizado em grupos de 5 a 10 pacientes, na própria empresa, dura apenas oito sessões semanas e o sucesso, em um ano, tem sido de 60.

O desejo de fumar e o controle dos gatilhos

Ao iniciar o processo de parar de fumar é preciso desenvolver habilidades para perceber situações de risco e planejar ações adequadas à manutenção da abstinência:

1. Prever: Há situações que podemos imaginar que serão difíceis de enfrentar, nas quais a vontade de fumar provavelmente se fará presente. Se você puder prevê-las, estará apto para se preparar para elas.

2. Preparar: Pense antecipadamente o que irá fazer se realmente o desejo de fumar surgir, quando estiver na situação:
Você pode escapar dela, se afastar por alguns minutos?
Você pode usar uma bala, goma, até que a vontade passe?
O que pode dizer para si mesmo que o ajudará a atravessar a situação?

3. Agir: Há dois tipos de habilidades de ação que você pode usar:
Comportamentais - atitudes:
Respirar fundo.
Escapar da situação.
Chamar um amigo para ajudar.
Fazer exercícios.
Beber água.
Comer, ou beber alguma coisa (goma de mascar, bala, vegetais).
Manter as mãos ocupadas (fazer tricô, jogar cartas, costurar, escrever, etc).
Tomar uma ducha.
Fazer algum programa com não fumantes.
Distrair sua atenção (ler, escrever, ouvir música, ver TV).
Mentais - reflexões, algo que diz para si mesmo:
Lembrar as razões pelas quais você quis parar.
Pensar há quanto tempo você parou de fumar e que não quer começar tudo de novo.
Pensar em como não-fumantes atravessam essa situação .
Tentar descobrir o que está fazendo você sentir vontade de fumar justo agora. Será que existe um problema que você pode resolver mais diretamente?
Dizer para si mesmo que fumar não vai resolver problema nenhum. Isto só vai criar novos problemas.
Pensar como sua saúde está melhorando porque parou de fumar.
Dizer para si mesmo que fumar simplesmente não é uma opção.

Técnicas de autocontrole para parar de fumar

Depois de parar de fumar o que fazer para evitar uma recaída
Tomar 1 ou 2 copos de água cada vez que tiver vontade de fumar.
Fazer exercícios de respiração profunda 5 vezes seguidas.
Caminhar por 5 ou 10 minutos.
Ler um livro, ou fazer alguma atividade que distraia.
Lembre-se que a vontade premente irá passar em alguns minutos.
Não fique com nenhum cigarro, seja em casa, no carro, ou no trabalho.
Evite tudo o que possa dar vontade de fumar, como café, bebidas alcoólicas e doces.
Após as refeições, levante e deixe a mesa imediatamente.
Escove os dentes logo após as refeições.
Tire os estímulos que possam lembrar o cigarro, como cinzeiros, isqueiros, etc.
Permaneça em áreas para “não fumantes” o maior tempo possível.
Não se preocupe com o amanhã, semana que vem, nem com “o resto da vida”. Pense em termos de um dia por vez, uma necessidade por vez.
Faça exercícios físicos: caminhada, musculação, natação, alongamento, etc.
Tente trabalhar seus pensamentos automáticos, por exemplo: rever tentativas de parar de fumar anteriores e lembrar dos fatores que atrapalharam.
Lembre-se sempre de todas as razões que levaram a parar de fumar.
Se a necessidade for muito forte, recorra a alimentos que não engordam, como cenoura, frutas, balas, ou goma de mascar diet e bastante líquido.

TREINO DE RESPIRAÇÃO PROFUNDA
A respiração correta é um dos passos para conseguir relaxar. Muitos de nós respiramos de maneira errada e ineficiente. Vamos descobrir como respiramos:
Sente de forma confortável na cadeira. Feche os olhos.
Coloque uma mão sobre a barriga e outra sobre o peito.
Respire normalmente e observe se sua respiração é rápida ou lenta.
Observe também qual mão sobe mais, a direita ou a esquerda.
Abra os olhos. O que observou?
A respiração é superficial quando é dominante na parte superior do tórax. A respiração abdominal é mais completa, profunda e lenta. Também deve se gastar mais tempo soltando o ar do que o trazendo para dentro. Agora vamos tentar respirar corretamente:
Inspire lentamente pelas narinas, contando até 3.
Prenda a respiração também contando até 3.
Expire lentamente pela boca, contando até 6.
Ao inspirar faça com que o ar passe pelo diafragma e encha o abdômen.
Mantenha por 3 segundos inflado dessa maneira.
Ao eliminar o ar, faça com que o abdômen vá se encolhendo cada vez mais, até que fique totalmente esvaziado.
Repita essa forma de respirar por 5 ou 6 vezes seguidas. Ela produzirá uma redução na ansiedade.
Treinar esse tipo de respiração, algumas vezes ao dia, ajuda a estar com pleno domínio da técnica em momentos ansiosos.

EXERCÍCIO DE RELAXAMENTO
Esse exercício ajuda a pessoa a descontrair gradualmente, através da concentração e atenção em cada parte do corpo. Sente-se numa posição confortável.
Veja se tem alguma coisa apertando: relógio, cinto, etc.
Mantenha as costas retas e apoiadas na cadeira, os pés no chão e um pouco afastados e as mãos sobre o colo. Feche os olhos. Respire com calma.
Procure prestar atenção apenas em sua respiração.
Agora, preste atenção nos seus pés.
Imagine uma suave sensação de calor nos pés, como se os tivesse colocando numa superfície com água morna, como uma banheira, uma piscina aquecida, ou mesmo o mar, num dia de sol.
Imagine aos poucos que vai sentir esta mesma sensação em suas pernas.
Pense que suas pernas estão ficando aquecidas.
Preste atenção na região do quadril, barriga.
A sensação de calor vai chegando devagar até os quadris.
Agora, o peito e os braços. Devagar, sinta a sensação de calor chegando e se espalhando.
Pense que seu peito e braços estão ficando aquecidos.
O calor leve chega aos ombros, pescoço e nuca.
Preste atenção na sua cabeça, rosto, olhos, sobrancelhas, testa.
Sinta que a sensação de calor suave relaxa os músculos de seu corpo.
Veja se ainda há alguma parte tensa: se houver, mande um pouco desta sensação de aquecimento para lá.
Imagine um lugar onde possa estar com esta sensação e aproveite um pouco este momento.
Lentamente, conte mentalmente até 10 e abra os olhos.

Malefícios do cigarro e as vantagens de parar de fumar

O tabaco tem sido utilizado há milhares de anos, em várias formas e com propósitos culturais diferentes. Em algumas sociedades indígenas, faz parte de ritos religiosos e funciona como forma de exercer autoridade. No século XVI, o uso da planta Nicotiana Tabacum foi disseminado na Europa por Jean Nicot. “Desde o início do século XVIII, o cigarro passou a ser produzido em escala industrial e foi associado a padrões de vida elevados.”, conta a psicóloga Silvia Maria Cury Ismael.

O tabagismo é a principal causa evitável de doença e morte, e tem causado uma epidemia de morbidade e mortalidade prematuras, através de seu efeito sobre doenças respiratórias, cardiovasculares e neoplasias. Os fumantes morrem duas vezes mais do que não fumantes. Além disso, o cigarro é responsável por 75% dos casos de enfizema e por 25% dos infartos agudos do miocárdio. É causa importante de doença aterosclerótica e um dos três principais fatores de risco para doença arterial coronária.

O fumante passivo tem 3 vezes mais chance, ou seja, 200% a mais de chance de contrair câncer de pulmão e há um risco 9 vezes maior ou 800% a mais de acidente vascular periférico. A mulher, que começa a fumar antes dos 17 anos, pode ter menopausa precoce e o homem tem predisposição à impotência.

O tabagismo é provavelmente responsável por mais de 20% dos óbitos por doença arterial coronária em homens com mais de 65 anos e por aproximadamente 45% das mortes nos homens com menos de 65 anos. Nas mulheres o risco é semelhante. Estudos indicam ainda que tabagismo, hipertensão e hipercolesterolemia contribuem igualmente para a doença arterial coronária.

Vantagens de parar de fumar

A pressão arterial, a freqüência cardíaca e a temperatura das mãos e pés tendem a voltar ao normal, vinte minutos após a pessoa parar de fumar.
Após 8 horas, o nível de monóxido de carbono no sangue normaliza e o nível de oxigenação no sangue aumenta.
Após 24 horas, diminui o risco de um ataque cardíaco.
Após 48 horas, as terminações nervosas começam a se regenerar. O olfato e o paladar melhoram.
Após 72 horas, a árvore brônquica torna a respiração mais fácil e a capacidade pulmonar aumenta em até 30%.
Após 2 semanas, a circulação sangüínea aumenta e o caminhar torna-se mais fácil.
De 1 a 9 meses após parar de fumar, diminui a tosse, a congestão nasal, a fadiga e a dispnéia. O movimento ciliar dos brônquios volta ao normal, limpando os pulmões e reduzindo os riscos de infecções respiratórias. Aumenta a capacidade física e a energia corporal.